国务院新闻办公室于2021年12月10日（星期五）下午3时举行国务院政策例行吹风会，请国家医疗保障局副局长李滔，国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍全国跨省异地就医费用直接结算工作有关情况，以下是关于关于基本医疗保险跨省异地就医费用直接结算的最新情况以及相关问题的权威解答。
基本医疗保险跨省异地就医费用直接结算的相关情况
国家医疗保障局副局长李滔：介绍基本医疗保险跨省异地就医费用直接结算的相关情况。
党中央、国务院高度重视跨省异地就医费用的直接结算工作。习近平总书记多次作出重要批示指示，强调医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要求完善医保异地即时结算制度。李克强总理也多次在政府工作报告中作出此项工作的安排和部署。国家医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推动门诊费用跨省直接结算工作。近期，我们主要开展了以下几个方面工作：
第一，稳步推进住院费用跨省直接结算。我们从2016年启动了住院费用跨省直接结算工作以来，截至目前，全国已经有5.29万家定点医疗机构，基本覆盖了所有一至三级定点医院，实现每个县都有一家以上的联网定点医疗机构，累计结算人次已经突破了1000万，直接结算率达到60%左右。
第二，在此基础上全面启动了门诊费用跨省直接结算。会同财政部印发了文件，明确门诊费用跨省直接结算基本政策，规范相关管理和服务，分类推进普通门诊和门诊慢特病费用的跨省直接结算。在普通门诊方面，今年年初，在全面打通京津冀、长三角、西南5省先行试点的基础上，国家医保局会同财政部进一步扩大了试点范围，新增了山西等15个省作为国家门诊试点省份，进而实现了全面推开。目前，已经覆盖了97.6%的统筹区和12万家定点医疗机构，91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构，门诊累计结算也突破了1000万人次。
在门诊慢特病方面，我们在西南5省高血压、糖尿病这两个门诊慢特病试点的基础上，今年9月，在全国范围内又启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。12月1日，江西萍乡的一个参保人，在海南省中医院实现了首例恶性肿瘤门诊放化疗跨省异地就医费用的直接结算。
第三，我们也持续优化备案管理，加快信息系统建设，加强基金监管等各方面的工作，让老百姓异地就医直接结算更便捷、更高效。今年11月24日，李克强总理召开了国务院常务会议，决定继续拓展此项惠民工程，从实际出发，扎实推进跨省异地就医费用直接结算服务更加便捷、更加高效，并从完善相关政策、扩大普通门诊费用直接结算的地区覆盖率，有序开展5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点，以及加快全国医保信息平台建设和完善常态化监管等五个方面作出了部署。我们将全力抓好贯彻落实，深入推进跨省异地就医费用直接结算各项措施，进一步便利群众就近就便看病就医。
异地就医的跨省费用直接结算需要注意什么事项？
李滔：在2018年也是由我坐在这里给大家介绍刚起步的住院费用跨省直接结算相关的政策和流程。今天跨省异地就医费用直接结算继续向前迈了一步，从住院走向了门诊，到底在政策上和流程上有哪些是相同的，有哪些是不同的，借这个机会，还是由我和各位媒体朋友进行一个交流。
我们在门诊和住院政策和流程上，有相同的，政策都是相同的，政策一贯制的采用三句话：就医地目录，参保地政策，就医地管理。这个门诊和住院都是一致的。在流程上稍微有一点不同，2018年我介绍的是10个字，到现在从住院走向门诊加了一个字，从10个字变成了11个字，就是“先备案、选定点、持卡就医”，变成了“先备案、选定点、持卡码就医”。具体来说，和各位媒体朋友详细解读一下，方便广大群众理解我们政策和流程。
就医地目录指的是，跨省异地就医直接结算的时候，原则上执行就医当地规定的支付范围及有关规定。主要是指当地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准都是按就医地的政策执行。参保地政策指的是，基本医疗保险，基金的起付标准、支付比例、最高支付限额报销政策执行参保地的政策。简单地来说，在跨省异地就医的时候，医保哪些能报，按照就医地的规定。但是报销比例是多少，最高能报多少，按照参保地的规定。就医地管理，指的是参保人跨省就医的时候要遵循就医地服务和管理规定，就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的经办服务。
在流程上多了一个字，就是“持卡码”。虽然是只多一个字，但是在一些流程上还有一些优化和改进。
具体来说是“先备案”，异地就医备案是我们实现跨省异地就医直接结算的前提，门诊仍然需要备案，但是现在备案和两三年前的备案有一些优化。一方面备案优化，部分参保地参保人不需要单独为门诊进行一个特别的备案，通过我们国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序，也就是从线下到线上，就可以实现异地就医的跨省通办，无需回到参保地开通备案。备案的流程更加便捷，各地参保具体的一些备案要求可以在我们国家医保局微信公众号上的公众查询板块进行相关查询。另外一个方面和大家介绍的是，备案的时候门诊和住院是可以同步备案的。如果前期参保人办理外出住院的备案，我们在这一次跨省门诊的时候可以不用再开通备案，就视同已经开通了备案。也就是说，不管门诊和住院只要开通一次备案，住院和门诊都可以享受跨省异地就医直接结算的便利。
另外，选定点是指在就医地跨省异地就医联网定点医疗机构还是要进行一个选择，大部分的参保地都延续了住院定点机构选择的相关规定，可以在就医地任何一家联网定点医疗机构的门诊就诊。当然也有一些参保地结合当地分级诊疗的要求，采取了与统筹区内就医的相同管理方式，参保人在异地就医时也要在就医地选择几家定点医疗机构，具体情况可查询参保地规定。
持卡码就医，是指原来的社保卡，持这个卡可以直接结算。现在多了一个介质，就是医保电子凭证，除了社保卡以外，现在参保人就医前可以通过国家医保服务平台APP或者支付宝、微信、手机银行等多种渠道激活使用个人医保电子凭证，也可以通过国家医保服务平台APP的亲情账号功能，帮自己的父母和孩子激活使用医保电子凭证。激活了以后，参保人在入院手续、出院结算或者在门诊收费窗口结算时，可以打开APP点开手机上的电子凭证，展示二维码，实现扫码跨省直接结算，特别方便，没有带实体卡的参保群众，通过电子医保凭证就可以实现直接结算了。
总之，通过三年的努力，我们将跨省异地就医直接结算从住院扩大到了门诊，流程也从线下的手工结算拓展到了线上的直接结算。现在门诊跨省直接结算政策和流程可以说是在2018年基础上的升级版，异地就医直接结算的范围更广、流程更简化、服务更便捷，我们希望更多的参保群众能够享受到此项服务。
下一步全面推进门诊费用跨省直接结算的实施政策
国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文：门诊异地就医跨省直接结算是社会都非常关注的。经过了不懈努力，这项试点从区域试点走向了全国试点，即将实现全统筹区覆盖。但是，与党中央、国务院的要求，与我们老百姓的期盼相比，还有一定的差距。下一步，我们想从打通堵点、破解难点、消除痛点这三个方面来推动住院、门诊费用直接结算，线上和线下都能够实现跨省通办。
第一方面，打通堵点。大家都知道，我们针对跨省政策相对比较分散，住院门诊费用地区差异性比较大这一问题，将出台基本医保跨省异地就医直接结算管理办法，针对异地就医备案难问题，我们将进一步改革优化参保人异地就医备案有关流程和管理制度，让政策更趋统一，让流程更加简易，这样的话，老百姓在就医的时候，异地就医政策和备案就更加简明易懂，看起病来也更方便。我们力争到“十四五”末，住院费用直接结算率能够达到70%左右。
第二方面，破解难点。我们要全力推进普通门诊费用跨省直接结算。今年年底前，所有统筹地区作为就医地和参保地都能够开通，也就是说双向开通。这样的话，我们能够有更多的统筹地区实现跨省门诊既作为就医地又作为参保地，让群众看病能够有更多的选择。到明年底，我们能够尽快实现每一个县都能有一家定点医疗机构提供门诊费用跨省直接结算服务，方便老百姓就近就医。同时，刚才李滔副局长也介绍了，有序开展5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点，今年年底前，每个省至少有一个统筹地区开通试点，明年年底前实现统筹地区全覆盖。
第三方面，消除痛点。由于各地客观上存在着异地就医报销的时候有些参保人可能还不能实现直接结算问题，对于这部分不能直接结算的门诊费用，我们正在探索研究通过线上渠道，比如国家医保服务平台APP，将相关票据和信息从就医地传回到参保地，这样就可以减少老百姓在报销的时候多跑腿递交材料，同时也能够缩短报销时间。通过这样的一个举措，我们努力实现门诊费用跨省直接结算在线上和线下同步进行。
为什么把5种门诊慢特病放到最后实现跨省直接结算
隆学文：我国基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策。之所以把门诊慢特病跨省直接结算放到最后，主要是因为这个门诊慢特病确实是名副其实的“硬骨头”。它有三个显著特点：一是具有与普通门诊相同的就医频次很高、时效性很强的特点，和住院不一样，住院一住至少好几天，有一个缓冲时间，而门诊慢特病和门诊一样，要实现即时门诊、即时结算。因此，我们需要“立等可取”，这是它的一个特点；二是具有与住院费用有类似的地方，也就是说，门诊慢特病费用相对比较高，保障报销的比例也比较高。因此，老百姓对这一块的诉求也是比较大；三是最能反映全国医保待遇的现状。由于各地在门诊慢特病认定的标准、认定的流程，包括就医的管理存在差异还比较大，基于这三个“硬骨头”，这三个显著特征，所以我们就把门诊慢特病的异地就医直接结算放到最后。
刚才李滔副局长介绍了，12月1日江西省萍乡市参保人在海南省中医院实现了首例结算，近期青海省本级参保人也在北京的中国医学科学院肿瘤医院实现了恶性肿瘤门诊放化疗相关治疗费用跨省直接结算。
在推进这个过程中，我们坚持三个原则：第一项原则是求同存异。先做病种的最大公约数，因为全国差异很大，名称也不一样，我们通过标准化建设，筛选出全国普遍开展的5种门诊慢特病，从这里入手，我们运用了全国统一的病种名称、编码和结算规则，沿用了刚才李滔副局长介绍的异地就医结算政策。
第二个原则是试点先行。从试点开始，同时加强评估，首先我们是从西南5省开始，后面逐渐扩大，后来要求每个省今年年底都有统筹区实现这5种病的直接结算试点。
第三个原则是有序推进。我们在前期试点基础上，不断地推进、监测和评估，根据发现的问题和情况，不断完善政策，争取更加平稳有序地推进门诊慢特病跨省直接结算。
如何通过信息化更好地实现跨省异地就医直接结算
国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君：目前跨省异地就医人员越来越多，实时结算覆盖范围也越来越广。大家知道，这对信息化的支撑要求也越来越高。为此，我们这几年加快推进信息化建设工作，助力不断提升医保服务水平，实现异地就医备案结算“网上办”“掌上办”“码上办”，可以说，为人民群众提供了“装在口袋里的医保营业厅”“搬到家里的医保服务点”，越来越多的群众感受到信息化建设所带来的医保服务体验的改善。我们具体采取的措施有三方面：
第一方面，优化医保智能服务，增加快速备案渠道。为了给群众提供更加便捷、高效的跨省异地就医服务，我们开发了国家医保服务APP，以及异地就医备案小程序，同时也建设了国家医保服务网厅，并与全国一体化政务服务平台互联互通。我们采用了快速的备案方式，简化了备案材料，改进了备案流程。正如刚才李滔副局长介绍的，大家可以直接登录国家医保服务APP、异地就医备案小程序或者国家政务服务平台来办理异地就医备案，也可以查询医保统筹地区、定点医药机构等相关信息。除此之外，我们还依托生物特征识别、亲情账户等模块，提供刷脸办理、亲属代办等医保服务，并且对APP进行了大字版的适老化改造。目前，国家医保服务APP实名用户已经达到了1.7亿，其中亲情账户9000万，在线成功办理备案近70万人次，助力打通了群众异地就医备案的堵点。
第二方面，建设全国统一信息平台，进一步提高医保结算速度。大家知道，跨省异地就医直接结算的时候，数据信息需要在国家、就医省、就医地、参保省、参保地以及定点的医药机构等多个层级进行流转，任何一个环节如果出现了问题，都容易导致跨省直接结算不畅通。我们为了搭建跨省直接结算快速通道，坚持统一、高效、兼容、便捷、安全的原则，全力推进建设全国统一的医保信息平台，率先升级上线了跨省异地就医管理子系统。目前，统一的平台已经在全国接近95%的地市落地应用，系统运转平稳，结算速度比之前提高了3-5倍。同时，为了提升异地就医直接结算服务，我们还发布了相应的接口规范和统一的技术标准，同步建立了系统报错信息快速响应机制和错误问题消号机制，及时解决群众在跨省异地就医直接结算服务当中存在的急难愁盼问题。
第三方面，推广应用医保电子凭证，方便大家异地办理医保业务。在建设全国统一的医保信息平台的同时，我们为每一位参保群众都赋予了电子身份标识——医保电子凭证。这个凭证不依托实体卡，可以全国、全渠道办理所有医保业务，有效提高医保业务的办理效率，进一步打通医保服务的“最后一公里”，是实现跨省异地就医直接结算的一把“金钥匙”。目前，医保电子凭证全渠道激活授权用户已超过9.7亿，接入定点医疗机构超过34万家，定点零售药店超过37万家，为跨省异地就医提供了全国统一的身份标识，促进群众就医购药从“卡时代”迈进到“码时代”。
下一步，我们还将继续加大工作力度，早日全面建成全国统一的医保信息平台，不断优化系统功能，强化支撑作用，切实提高跨省直接结算的成功率，为群众提供更加便捷、更加高效的医保服务。
跨省结算超过1000万人次，怎么加强异地就医结算管理
李滔：随着跨省异地就医直接结算量越来越大，我们基金监管的责任更大了、任务更重了。我们主要是从三个方面加强基金监管。
第一，加强线上费用结算与监管。跨省异地就医直接结算，是把传统的线下手工报销转变为线上的信息化办理。一方面，产生费用以及结算数据都可以通过网上进行存储；另一方面，实现了医疗服务等数据线上留痕，过程与结果数据都可以便捷准确地调取，为异地就医结算基金的有效监管奠定了数据基础。
第二，加强就医地统一管理。正如前面介绍的，坚持就医地统一管理是我们的政策之一，在门诊跨省异地就医和住院这块，都进一步压实了就医地的监管责任，即就医地经办机构不仅要对本地参保患者进行管理，还要对跨省异地就医人员进行统一管理，在定点医疗机构确立、医疗信息记录、医疗行为监管以及医疗费用审核、稽核等方面，都要提供与本地参保人相同的服务和管理。
第三，加强跨省异地基金专项监管。近年来，我们将跨省异地就医作为医保基金监管专项工作之一。一是通过参保地和就医地协同核查日常监管，定期分析跨省异地就医结算数据，移交疑似违规案件至相关省份进行核查处理，探索建立跨区域协查工作机制。二是依托医疗保障智能审核系统，对就医行为和费用进行智能审核和监管。三是会同公安部一起，重点对假病人、假病情、假票据“三假”行为进行严厉打击。应用飞行检查等形式，打击欺诈骗保等行为。今年1-11月，近一半省份作为就医地发生审核扣款，涉及6.19万人次医疗费用达2268万余元，一定程度上规避了跨省异地就医的医疗风险和基金风险，不断实现异地就医结算基金监管的法治化、专业化、规范化和常态化，守牢基金的安全红线。
下一步在加快推进跨省直接结算政策方面有怎样的安排
隆学文：跨省异地就医直接结算是一项民生工程，同时也是一个复杂的系统工程。从管理上看，涉及政策、经办和信息化的支撑；从层级上看，涉及国家、省、市三级；从对象上看，涉及各级医疗保障部门，医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和广大的参保人。
为此，要把系统的复杂工程做好，我们在工作中制定了推进门诊跨省直接结算工作方案，把握推进节奏，先扩大能够实现门诊跨省直接结算的统筹区这个面，再扩大定点医药机构的点。这样的话，我们就能保证所有地区的参保人出省在联网定点机构能够直接结算。随着扩面的推进，能够实现门诊异地就医直接结算的医院会越来越多，大家也就会越来越方便。截至11月底，普通门诊费用跨省直接结算已经覆盖全国97.6%的统筹地区，联网定点医疗机构达到4.32万家，定点药店机构8.02万家，合计大约是12.34万家。其实，在异地就医比较集中的地区，也就是我们常说的北上广，北京、上海、广州。像这些就医比较集中的地区已基本实现了二级以上医疗机构的全覆盖。可以讲，这几年我们的住院和门诊跨省累计直接结算双双突破1000万人次，与各级定点医药机构给我们提供的支持分不开。在此，我也对给我们工作支持的医药机构表示感谢。
下一步，我们将进一步落实党中央、国务院的决策部署，在明年年底前，确保实现每个县至少有一家联网的定点医疗机构能够报销包括门诊费用在内的医疗费用，推进更多的医药机构为广大的参保人、广大的老百姓提供门诊费用跨省直接结算。
来源：国务院新闻办公室